Авторы
ЭЙВИН МЕЛАНД Секция общей медицины Университет в Бергене Ульриксдал 8с 5009 Берген . Эйвинд Меланд является специалистом в области общей медицины, почетным профессором Бергенского университета, индивидуальным руководителем кандидатов в специалисты в муниципалитете Бергена, руководителем группы в Медицинской ассоциации и членом исследовательского комитета Mannsforum.
ФРОДЕ ТУЕН Секция превентивной социальной психологии
Опубликовано 23.января 2003 г.
Врачей и других терапевтов часто приглашают в качестве «адвокатов» пациентов в семейных конфликтах и в других типах конфликтов. Эта роль сложная. Многие последствия мало осознаются практиками. В роли терапевта эмпатия должна быть противопоставлена как патернализму, так и материнству. Синдром родительского отчуждения – малозаметный эффект психологической травмы у детей, переживающих конфликты в связи с разводом родителей. Важно, чтобы терапевты воздерживались от чрезмерной идентификации демонизации одной из сторон конфликта. Мы призываем к терапевтическому мышлению, основанному на диалогическом и системном подходе. Принятие подхода к лечению по отношению к обеим сторонам может способствовать развитию навыков взаимоотношений как у детей, так и у родителей.
Мы хотим начать с описания распространенного типа конфликтов, в которые могут быть вовлечены врачи и психологи:
Мужчина несколько раз обращается к врачу в связи с депрессией, связанной с проблемами после разрыва отношений. Он также имеет контакт с психологом. Оба терапевта принимают его изложение и интерпретацию проблемы, не получая сравнительной информации и не приглашая пару на собеседование. Женщина контактировала с другим врачом и имеет аналогичные проблемы. Ее врач также не получает сравнительную информацию и не приглашает пару на собеседование. Ответственность за воспитание детей должна быть определена в суде. Незадолго до судебного заседания мужчина обращается к врачу с кровотечением и царапинами на лице. В заключении врача, которое представляется в суд, формулировка врача мужчины понимается как объективно установленное происхождение следов от царапанья и ударов женщины. Психолог поддерживает в суде благонадежность и уступчивость мужчины. Женщина характеризуется отрицательно. Место жительства детей судебным решением определяется с мужчиной.
В период после судебного разбирательства воспитание детей осложняется взаимным подозрением. До сих пор нет никого, кто брал бы на себя инициативу разговоров с обоими родителями, чтобы защитить компетенцию родителей по взаимной заботе о детях. Вместо этого врачи и психолог принимают взаимную враждебность и способствуют взаимной враждебности, где «противник» описывается соответственно как истероидный и жестокий с отсутствием контроля над импульсами (женщина) и депрессивный, эксплуатирующий роль жертвы (мужчина).
Такие конфликты довольно распространены, они наблюдались в более чем 1000 дел о месте жительства детей, которые ежегодно рассматриваются в норвежских судах. Роль «адвоката» пациента, которую часто берут на себя и врачи, и психологи, может привнести большие проблемы в делах с участием двух или более сторон, имеющих конфликтующие интересы в суде. Основываясь на конфликтных случаях определения места жительства детей, мы выделим некоторые ключевые аспекты этой роли специалистов.
Эмпатия в напряженном поле
Роль терапевта заключается в том, чтобы проявлять понимание и сочувствие к пациентам. Таким образом, роль лояльного адвоката часто вытекает сама собой, если ситуация по тем или иным причинам указывает на то, что пациент нуждается в ком-то, кто может продвигать его или ее интересы на профессиональной основе. Это может, например, иметь отношение к системе социального обеспечения или страховой компании или в связи с насилием в семье и сексуальным насилием над детьми. Независимо от ситуации, пациент и его близкие часто ожидают, что терапевт поддержит точку зрения пациента. Во многих случаях сам терапевт будет чувствовать себя обязанным сделать это.
Но лояльность терапевта может быть палкой о двух концах. Если у вас есть информация только от пациента, очень трудно получить достоверное и исчерпывающее впечатление о случае. Имея одностороннюю информацию, легко ошибиться. В случаях определения места жительства детей это может означать, что вы вносите свой вклад в решение по воспитанию детей, которое не является наилучшим для детей, что уровень конфликта между сторонами сохраняется и усиливается или что один из родителей маргинализируется по отношению к детям.
Роль адовката пациента слишком редко обсуждается как серьезная проблема между терапевтами. Терапевт несет ответственность перед своим пациентом, но эта ответственность не означает поддержку каждого желания или мнения пациента. Терапевт несет независимую ответственность за оценку случая и, в случае необходимости, за информирование об этом или с неподдельным интересом подвергая сомнению восприятие пациента. Терапевт также несет ответственность как за ближайшее окружение пациента, так и за общество в целом, и роль «одноглазого самаритянина» не является желательной ситуацией (1, 2).
В специальной литературе об отношениях терапевт-клиент эмпатия чаще всего определяется как антипатия/апатия или патернализм. Редко можно найти предупреждения против чрезмерного вовлечения и «загрязнения» (3). Когда собственные неразрешенные эмоциональные и социальные конфликты или идеологическая программа терапевта играют слишком заметную роль в отношениях с терапевтом, развитие навыков преодоления трудностей у пациента тормозится. Поэтому при анализе этих отношений необходимо предостеречь как от патернализма и авторитарного применения власти, так и от материнства и обольстительных чувств.
Родительская враждебность и дисфункциональное познание
В приводимом примере изначально оба родителя были врачами и поддержка отца со стороны психолога явно способствовали тому, чтобы он получил судебное решение о месте жительства детей в свою пользу, что было не обязательно наилучшим для детей. В любом случае, у терапевтов не было достаточного обзора всех обстоятельств дела, чтобы оценить, что на самом деле отвечает интересам детей. Они были во власти восприятий и представлений отца.
Безоговорочно соглашаясь с версией реальности своих пациентов, и врачи, и психолог способствовали сохранению и усилению противоречий между сторонами. Есть основания помнить, что постоянные конфликты между родителями после разрыва отношений повышают риск возникновения психосоциальных проблем как у родителей, так и у детей (4). Когда конфликты становятся интенсивными и продолжительными, это часто приводит к тому, что контакт между детьми и родителем, с которым они не живут, становится затруднительным или полностью прерывается.
В наиболее конфликтных случаях очень часто сторонами используются обвинения в различных формах пренебрежения, жестокого обращения или жестокого обращения с детьми. Если нет объективных и достоверных выводов, а это случается крайне редко, всегда есть опасность, что такие утверждения более или менее намеренно сфабрикованы. Известный американский психиатр Ричард Гарднер наиболее систематически изучал обвинения в жестоком обращении с детьми, и он может указать на широкий спектр факторов, которые обычно отличают настоящее насилие от ложных обвинений (5).
По мнению Гарднера, в конфликтных случаях опеки над детьми иногда может возникать форма симбиоза между ребенком и одним из родителей (обычно матерью), когда они совместно, без наличия каких-либо оснований в реальных обстоятельствах, развивают сильную враждебность по отношению к другому родителю. Возникают более или менее параноидальные представления о плохом обращении и насилии. Гарднер называет это состояние синдромом родительского отчуждения (6), который можно перевести как синдром родительской враждебности. Это имеет явное сходство с психическим состоянием folie-à-deux, когда два близких человека разделяют одни и те же бредовые идеи. Иногда врачи и психологи, сталвивающиеся с такими случаяии, могут принять участие в этой патологической ситуации и усилить параноидальные представления и, следовательно, создать основу для состояния folie-à-trois. В таких случаях нужно быть в состоянии рассматривать союз между терапевтом и пациентом как явно деструктивный.
Даже в тех случаях, когда такие механизмы менее выражены, может произойти нарушение психического здоровья. Дети, пережившие развод в детстве, чаще, чем другие дети, сталкиваются с проблемами в отношениях, депрессией и психосоматическими проблемами, когда достигают половой зрелости (7). Опыт развода может быть релевантным фактором воздействия. Вполне вероятно, что культурно опосредованное и дисфункциональное самопознание со стороны близких опекунов характеризуется внешней причинностью и эгоцентризмом, гораздо более важными и релевантными факторами. Терапевты, которые в одностороннем порядке стимулируют и поддерживают такое дисфункциональное состояние, могут, на наш взгляд, представлять угрозу для здоровья людей.
Причинность или системная перспектива
Есть основания помнить, что описанное триадное сумасшествие не обязательно является психиатрической аномалией. Проблема в том, что преобладающее мнение в медицине и во многих психотерапевтических традициях ориентировано на причинно-следственную связь. Терапевт и пациент развивают в рамках этого понимания взаимное восприятие с односторонним пониманием другой стороны как причинного фактора. Это способствует подозрительности и неспособности децентрироваться и взять на себя ответственность за понимание точки зрения другого. Недостаточная компетентность терапевтов в работе с «одновременностью» и «обратной причинностью» (интенциональностью) в биологии и социальной жизни способствует дегуманизации медицины и психологии (8, 9).
В традиции семейной терапии проводится четкое различие между построением союзов и созданием коалиций (10). Когда члены семьи не могут противостоять друг другу напрямую в случае эмоционального конфликта и стресса и вместо этого выбирают третью сторону, на которую направлены эмоции, это признак деструктивных процессов в семье. Вы приобретаете партнеров по коалиции, когда говорите о третьем лице, а не с этим человеком. Такая стратегия решения может на какое-то время обеспечить утешение и поддержку, но обычно ведет к взаимной «гонке вооружений», когда подозрения и поиски козлов отпущения накапливаются по обе стороны коалиционных границ. Пациенты очень часто вовлекабт практикующих терапевтов, врачей, таких как психологи, к таким триангуляционным коалиционным процессам. Необходимо осознавать это и осуществлять меры, которые могут способствовать созданию альянса со всеми сторонами.
Подводные камни и альтернативное лечение
Терапевты должны знать о возможных ловушках, связанных с семейным конфликтом. Это означает, что мы должны осознавать ограниченность информации, которую дает нам пациент, признавать, что они сообщают только свою версию фактов, а другая сторона, вероятно, представит ее совсем по-другому. Существует прекрасный баланс между встречей с пациентом и принятием его переживаний и презентации, а также критическим отношением и дистанцированием от одной и той же презентации. Если вы слишком критичны, пациент будет чувствовать себя непонятым или отвергнутым. Если вы слишком принимаете, пациент может подумать, что мы подтверждаем его или ее версию. Это сможет укрепить восприятие пациента, включая любые неправильные представления. Один из вариантов — поднять этот вопрос с пациентом и спросить, не возражает ли он или она против контакта с другим человеком, возможно, предложив совместную консультацию. Если пациент отрицательно относится к этому, следует разобраться с его аргументами. Они сами по себе смогут дать важную информацию по этому вопросу.
В соответствии с этим очень важно получить сравнительную информацию, где это возможно. При наличии заявлений о насилии, жестоком обращении или пренебрежении в отношении несовершеннолетних детей при отсутствии достоверной информации следует регулярно получать информацию от обеих сторон, а также от школ, детских садов или других органов, располагающих информацией о ребенке. Просто опираться на версию одной из сторон, возможно, в сочетании с собственными описаниями ребенка, на наш взгляд, совершенно неоправданно. Это также относится к случаям, когда ребенку разрешается говорить самому. Дети не всегда точно и правдиво излагают факты, особенно когда между родителями возникают серьезные конфликты. В нашем примере полезным «альтернативным лечением» может быть следующий подход:
После беседы врачей обе стороны (женщину и мужчину) приглашают на совместные беседы, которые чередуются в кабинетах врачей. Акцент разговоров смещается с проблемы «кто виноват» и «кто лучше всех ухаживает» на проблему «как мы можем вместе развивать наши навыки заботы о детях». Текущие и предыдущие конфликты по поводу задач по воспитанию детей становятся предметом децентрированных разговоров, в которых медиаторам (перемежающимся с врачами) предлагается попросить каждую из сторон описать, как, по их мнению, другая сторона интерпретирует конфликты. Медиатор также стимулирует изменение точки зрения, предлагая им принять точку зрения каждого ребенка. В разговорах каждый из двух детей представлен пустым стулом.
Пытаясь развить альтернативные навыки преодоления трудностей, медиатор следит за тем, чтобы обе стороны формулировали и понимали намерения другой стороны. Способность различать поведение и намерение оказывается очень полезным методом для укрепления доверия между родителями. Когда они взаимно понимают и принимают намерения друг друга, им в конечном итоге становится легче формулировать стратегии решения, которые оба могут принять. Врачи стараются не придумывать свои собственные предлагаемые решения, если их явно не просят внести свой вклад. Врачи авторитетно владеют руководством и активно пресекают конфликтное общение, характеризующееся эгоцентризмом. После четырех таких бесед выясняется, что уровень конфликтности снижается, и обе стороны довольны полученной помощью.
Мы призываем терапевтов к компетентности в проведении эмпатического лечения, не вступая в роль адвоката одной из сторон. Терапевт должен быть в состоянии принять презентацию пациента без дальнейшего обострения семейного конфликта. Терапевты должны убедиться, что информация о конфликте освещается объективно, получена от обоих сторон, прежде чем брать на себя роль адвоката пациента. Причинность — это только одна из точек зрения понимания. Одновременность и интенциональность так же важны для понимания конфликтов и сложного диалога. Хотя мы знаем, что врачи в своем базовом образовании мало компетентны в системной терапии, они могут с большим преимуществом и достаточно легко приобрести компетентность в этой области (10).
Факты
В ситуациях, когда больной находится в конфликтной ситуации, врач должен различать эмпатию и сверхидентификационную демонизацию другой стороны.
В семейных конфликтных ситуациях это особенно важно с целью предотвращения психологической травмы детей в виде неприязни родителей.
Использование совмепстных обсуждений может быть возможным подходом к улучшению способности сторон разрешать конфликты и сохранять взаимную родительскую ответственность.
Литература
1. Emanuel EJ, Emanuel LL. Four models of the physician-patient relationship. JAMA 1992; 267: 2221 – 6.
2.Schei E, Norheim OF, Rørtveit G, Lysebo DE, Hjørleifsson S. Legen – den enøyde samaritan? Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: 1207 – 9.
3.Vetlesen AJ, Nortvedt P. Følelser og moral. Oslo: Ad Notam Gyldendal, 1997.
4.Amato PR. The consequenses of divorce for adults and children. J Mar Fam 2000; 62: 1269 – 87.
5.Gardner RA. Differentiating between the parental alienation syndrome and bona fide abuse/neglect. Am J Fam Ther 1999; 27: 97 – 107.
6.Gardner RA. The parental alienation syndrome. 2. utg. Cresskill, NJ: Creative Therapeutics, 1998.
7.Breidablik H-J, Meland E. Familieoppløsning i barndom – helse og helseatferd i ungdommen. Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 119: 2331 – 5.
8.Wold AH, red. The dialogical alternative. Towards a theory of language and mind. Oslo: Universitetsforlaget, 1992.
9.Meland E, Nessa J. Autonomifremmende klinisk arbeid. Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 119: 557 – 9.
10.McDaniel S, Campbell TL, Seaburn DB. Family-oriented primary care. A manual for medical providers. New York, NY: Springer Verlag, 1990.
СТАТЬИ ПО ТЕМЕ
ДОКТОР РИЧАРД ВАРШАК. 10 ЗАБЛУЖДЕНИЙ ОБ ОТЧУЖДЕНИИ РОДИТЕЛЕЙ У СУДЕЙ И ТЕРАПЕВТОВ
ДОКТОР СТИВЕН МИЛЛЕР. СУЕВЕРИЯ И ЗАБЛУЖДЕНИЯ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ РОДИТЕЛЬСКОГО ОТЧУЖДЕНИЯ
ДОКТОР ЭМИ БЕЙКЕР. ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПРОФЕССИОНАЛОВ ПРИ РАБОТЕ С ОТЧУЖДЕННЫМИ ДЕТЬМИ И СЕМЬЯМИ
ДОКТОР РИЧАРД ВАРШАК. СУДЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И ЛЕЧЕНИЕ РОДИТЕЛЬСКОГО ОТЧУЖДЕНИЯ
ДОКТОР РИЧАРД ВАРШАК. РОДИТЕЛЬСКОЕ ОТЧУЖДЕНИЕ: КОГДА ЭКСПЕРТЫ ОШИБАЮТСЯ
КЛАВАР И РИВЛИН. ЭКСПЕРТИЗА В СУДЕБНЫХ ДЕЛАХ ОБ ОТЧУЖДЕНИИ РОДИТЕЛЯ И ДЕПРОГРАММИРОВАНИЕ ДЕТЕЙ
Комментариев нет:
Отправить комментарий