Доктор Стивен Миллер более 30 лет работал преподавателем в Гарвардской медицинской школе. Кроме того, он имеет многолетний опыт в области поведенческой медицины, организующей связь между медициной и психологией. Эта проблема особенно актуальна для жестокого обращения с ребенком, защиты детей, родительского отчуждения и связанных с ними вопросов, поскольку эти клинические условия очень сильно связаны с поведением, в том числе дисфункциональным, патологическим и агрессивным. Также доктор Миллер имеет несколько десятилетий практики в области судебно-медицинской экспертизы. Как популярный лектор он провел несколько сотен курсов непрерывного образования для врачей и других специалистов и прочитал более тысячи лекций по клиническому решению проблем и принятию клинических решений. Он является национально известным экспертом по родительскому отчуждению и насилию над детьми и их отличиям друг от друга, он также является опытным судебным экспертом и судебным консультантом в судебных процессах.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ АКСИОМ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ РОДИТЕЛЬСКОГО ОТЧУЖДЕНИЯ
Почему некоторые врачи проводят бесполезное лечение родительского отчуждения?
Во-первых, многим практикам, включая некоторых предполагаемых экспертов, не хватает клинического опыта ведения тяжелых, сложных случаев отчуждения. Во-вторых, многие врачи слишком самоуверенны (Berner & Graber, 2008; Croskerry & Norman, 2008; Dawson, Connors, Speroff, Kemka, Shaw, & Arkes, 1993; Friedman et al., 2005). Кроме того, некоторые клиницисты используют методы без серьезного научного обоснования; интуитивные подходы, считая, что случаи отчуждения - это в основном гибриды (т. е. сочетание отчуждения и физического насилия) и, следовательно (заимствуя принцип из семейной терапии) сосредотачиваются на родителях, которые наиболее способны к изменениям, т.е. обычно на целевых родителях. Это оставляет не выявленным вредное воздействие отчуждающего родителя.
Наконец, когда рекомендуются быстрые, смелые и решительные действия, например удаление сильно отчужденного ребенка из токсичной домашней среды - многим врачам не хватает смелости и мужества, чтобы поддержать такие действия. По характеру они робкие клиницисты. Когда они сталкиваются с серьезными или сложными проблемами, робкие врачи могут мало что сделать или вообще ничего не могут. Это может привести к парадоксу, когда пациенты с повышенным риском реже получают необходимое лечение, чем пациенты с более низким риском (Ko, Mamdani, & Alter, 2004).
С другой стороны, даже пусть практикующий действительно имеет как клинические знания, так и необходимую смелость и мужество для эффективного ведения таких случаев. Но надо обучить практикующего лечению этой проблемы.
Независимо от того, какое лечение выбрано, им придется полагаться на ряд фундаментальных клинических принципов или аксиом.
Клинические аксиомы
Аксиома - это самоочевидное правило или принцип - настолько очевидно верное, что оно не требует доказательств. Клиническая практика руководствуется несколькими такими аксиомами. Благодаря опыту они отражают устоявшиеся принципы и практики, которые подходят всем клиническим дисциплинам и всем клиническим ситуациям. Этот раздел посвящен рассмотрению некоторых наиболее важных.
Общие аксиомы
Аксиома 1: Рассмотрите полную клиническую картину
Клинические данные следует рассматривать в контексте. Неполная информация может быть вводить в заблуждение. Быстрые выводы могут иметь катастрофические последствия. Имея дело с серьезными проблемами, клиницисты должны учитывать общую клиническую картину. Одна из распространенных ошибок: не различать тот факт, что ребенок отверг родителя, и причину, по которой ребенок отверг этого родителя. Те, кто совершают эту ошибку, склонны сосредоточиться на действии, а не на причине отказа. Если причина отчуждения ребенка заключается в том, что отчуждающий родитель научил ребенка верить в то, что не соответствуют действительности - или, что еще хуже, привели к тому, что ребенок заблуждается – это критические выводы, особенно если предыдущие отношения ребенка с отвергнутым родителем были хорошими. Коморбидное психическое расстройство, записи о предыдущей психотерапии и другая дополнительная информация могут предоставить важные данные. Все эти вещи являются частью общей клинической картины. Неспособность учесть общую клиническую картину - это очень серьезная клиническая ошибка, поэтому она указана первой.
Аксиома 2: Соберите достаточные доказательства
Эта аксиома относится как к диагностике, так и к лечению. От клиницистов требуется получить адекватные диагностические данные и понимать научные данные, на основании которых они основывают свои методы лечения. В любом случае клиницисты должны тщательно рассмотреть как количество, так и качество любых доказательств. Особенно при оценке детской психологической зависимости. Например, заявлению из вторых рук («Джейн сказала, что муж ее ударил») следует придавать меньший вес, чем заявлению из первых рук («Я видел, как он ударил ее»). Так как некоторые пациенты могут лгать, дополнительная информация может иметь критический характер для верификации. Точно так же косвенные доказательства могут быть важными (и убедительными).
Что касается лечения, практика, основанная на доказательствах, не означает, что нужно иметь клиническое исследование, на основании которого можно принимать решения. Это просто означает, что врачи должны использовать наилучшие имеющиеся доказательства (Рабочая группа по медицине, 1992 г.). Иногда это означает консенсус экспертов, рациональную экстраполяцию или использование первого принципа. Что касается PA, это не означает, что терапевты должны отказываться от потенциально полезного лечения просто потому что не проводились клинические испытания.
Например, врач может неохотно прибегать к психологическому образованию из-за отсутствия клинических испытаний, которые подтверждают его эффективность, но есть сильная теоретическая поддержка и многообещающие эмпирические данные (Fidler & Bala, 2010; Warshak & Otis, 2010). Учитывая то, что Келли назвала «мрачными перспективами собственного будущего отчужденных детей относительно психосоциального благополучия» (Kelly, 2010), клиницистам не только разрешается, но даже поощряется рассмотрение новых подходов к терапии - при условии, они имеют прочные научные знания.
Аксиома 3: Используйте правильные рассуждения
У клиницистов есть множество инструментов для рассуждения. К ним относятся: дедуктивная логика (то есть, если посылки верны, заключение должно быть верным); индуктивная логика (т. е. результат выводов из наблюдений на основе вероятностей); многовалентная логика (т. е. размещение переменных в континууме и присвоение степени истины или «оценка серого»); приблизительное рассуждение; вероятностное рассуждение; рациональная экстраполяция; и другие. Через метапознание - науку о мышлении - врачи должны выбирать наиболее подходящие когнитивные инструменты.
Аксиома 4: Рассмотрите естественное течение состояния
Клиницисты должны понимать обычное клиническое течение рассматриваемого состояния (состояний), как с лечением, так и без него. В качестве иллюстрации рассмотрим естественную историю сильно отчужденного ребенка, чей родитель-опекун является активным отчуждателем с пограничным расстройством личности (ПРЛ). Некоторые специалисты, игнорируя повышенный риск ПРЛ у детей пограничных родителей (Paris, Nowlis, &Brown, 1988) и повышенный риск самоубийства среди людей с ПРЛ (Linehan et al., 2006), утверждают, что дети «устойчивы к этому», - банальность, которая верна для некоторых, но, конечно, не для всех детей. Более того, дети пограничных родителей имеют значительный риск развития ПРЛ и/или других серьезных психических расстройств (Macfie, 2009; Stepp, 2012; Stepp, Whalen, Pilkonis, Hipwell, & Levine, 2012). Кроме того, у людей с ПРЛ есть пожизненный риск совершения самоубийства (до 10% по Soloff & Chiappetta, 2012). Поскольку риск в общей популяции составляет около 1% (Minino, Murphy, Xu, & Kochanek, 2011), риск у людей с ПРЛ примерно в 10 раз выше. Если у пациента есть риск развития состояния, которое может увеличить риск суицида на 1000%, большинство людей (даже непрофессионалы) поймут, что те, кто имеет дело с РА, должны принять энергичные меры, чтобы этого не произошло. Почему любой врач не может этого сделать? Наиболее вероятная причина - непризнание риска из-за неспособности рассмотреть естественное протекание РА у ребенка, чей отчуждающий родитель страдает ПРЛ.
Диагностические аксиомы
Аксиома 5: Имейте высокую степень подозрений
При серьезных проблемах недостаточно поставить приблизительно правильный диагноз; Клиницистам необходимо всегда ставить правильный диагноз. При этом клиницисты должны иметь высокий уровень подозрений в отношении необычности типичного течения, атипичных симптомов и преднамеренному искажению информации.
Что касается последнего, профессионалы должны выявить и прояснить любые несоответствия или неточности. Когда врачи делают диагностические ошибки, они проистекают из самоуверенности, что «ошибок быть не может», или из-за ошибок неадекватного сбора данных или ошибок мышления.
Аксиома 6: Используйте адекватный дифференциальный диагноз
Одной из наиболее распространенных причин диагностических ошибок является неспособность поставить адекватный дифференциальный диагноз. Что касается отчужденного ребенка, любой компетентный терапевт должен рассмотреть прежде всего все возможные причины отчуждения ребенка. Что отличает хорошего клинициста от плохого – это способность распознавать атипичные проявления и выявлять сопутствующие заболевания.
Аксиома 7: Учитывать серьезность
Все клинические проблемы следует классифицировать по степени серьезности. Это должно быть сделано в два этапа. Во-первых, необходимо выяснить, является ли состояние серьезным по своей природе (например, это сердечный приступ или нервная анорексия). Во-вторых, необходимо оценить степень серьезности по сравнению с другими, имеющими это заболевание. Хотя это может показаться очевидным, неспособность это сделать является обычной проблемой. Это особенно прискорбно в отношении РА, потому что методы, которые часто помогают при легком отчуждении, могут быть вредны в тяжелых случаях (например, терапия отношений имаго по Hendrix, 2008), в которой зеркальное отображение, подтверждение и сочувствие могут усилить заблуждения ребенка и побудить целевого родителя «подтвердить» их).
Аксиома 8: Анализировать доказательства
Клиницисты должны тщательно анализировать каждое доказательство. Самый основная причина клинических ошибок - как для новичков, так и для опытных врачей - неправильная интерпретация доказательств. Вот четыре предостережения.
Во-первых, клиницисты должны различать силу доказательств и вес доказательства. Хотя эти два термина часто используются как взаимозаменяемые, но в случае РА сила доказательств определяется только их драматичностью - независимо от своей правды. Например, утверждение о том, что родитель изнасиловал ребенка очень сильно, но само по себе ничего не говорит о своей правдивости. Фактически, согласно законам логики, чем сильнее утверждение, тем менее вероятно, что оно будет правдой (поскольку чрезвычайные претензии требуют чрезвычайных доказательств). Напротив, вес доказательств указывает на то, насколько они верны и достоверны. К сожалению, люди жестко запрограммированы на то, чтобы уделять больше внимания силе, чем весу. Клиницисты должны компенсировать это за счет тщательной оценки каждого фрагмента доказательств.
Во-вторых, врачи должны учитывать как подтверждающие, так и опровергающие доказательства. Это очень важно, потому что в целом отрицающие доказательства часто сильнее (Nurcombe, 2012). В-третьих, если они не увидят это собственными глазами, некоторые терапевты неохотно приходят к выводу, что отчуждающий родитель продолжает отчуждать ребенка. Это прискорбно, потому что косвенные доказательства могут быть чрезвычайно мощными. В-четвертых, врачи должны различать правдоподобный диагноз и правильный диагноз. Одна из отличительных черт слабого клинициста - принять разумный диагноз - тот, который логичен и потом «объяснять все вещи» без подтверждения того, что это действительно правильный диагноз. Действительно, исследования показывают, что многие врачи очень убеждены в своих неверных выводах (Berner & Graber, 2008; Croskerry & Norman, 2008).
Аксиомы лечения
Аксиома 9: Определите приоритеты лечения
Клиницисты должны четко продумать приоритеты лечения. Например, имеется семья, в которой ребенок сильно отчужден, отчуждающий родитель не поддается лечению, а целевой родитель не видел ребенка в течение года.
Что является главным приоритетом - остановить продолжающееся отчуждение или «воссоединить» ребенка с целевым родителем? Поскольку РА - это форма жестокого обращения с детьми, в целом это психологическое и эмоциональное насилие (Baker, 2007; Kelly & Johnston, 2001; Warshak, 2010) - существует консенсус экспертов, которые утверждают, что, по крайней мере в тяжелых случаях, предотвращение дальнейшего насилия является даже более важным приоритетом, чем принуждение ребенка к контакту с целевым родителем. Как заметил Варшак (2010): «Наши общественные стандарты заботы о детях, подвергшихся насилию, говорят о приоритете их защиты от дальнейшего насилия». И все же те, кто лечит такие семьи, часто сосредотачиваются больше на восстановлении отношений ребенка с целевым родителем, чем на исключении продолжающегося насилия. Это большая ошибка. В таких случаях приоритетом является предотвращение дальнейшего жестокого обращения с детьми.
Аксиома 10: Проведите анализ рисков / выгод
Клиницисты должны тщательно взвесить риски и преимущества. Одна из самых распространенных ошибок - это не учитывать риск бездействия. На самом деле ничего не делать – это тоже что-то делать. Подводя итоги исследования по этому поводу, Халлинан (2009) писал: «Как правило, люди чувствуют себя более ответственными за свои действия, чем за свое бездействие. Если мы боимся совершить ошибку, то мы скорее будем бездействовать. Это потому, что мы склонны рассматривать бездействие как пассивное событие - мы ничего не сделали. И поскольку мы ничего не сделали, мы чувствуем себя менее ответственным за последующий результат».
Что касается отчуждения, такое мышление может объяснить, почему некоторые врачи терпят неудачу своего вмешательства, несмотря на очевидные причины для этого. Если они не уверены в рисках, то они, скорее всего, предпочтут ничего не делать. Это решение может быть разумным, если основано на надлежащем анализа риска / пользы. Но если оно основано на смутной интуиции, то в отличие от рационального анализа, может быть серьезной ошибкой.
Аксиома 11: Обеспечьте своевременное и соответствующее лечение
При лечении прогрессирующих состояний время может иметь решающее значение. К сожалению, в отношении тяжелых случаев РА, которые имеют тенденцию к прогрессированию, незамедлительное вмешательство не всегда возможно. Слишком часто месяцы и годы проходят без какого-либо эффективного лечения - даже для детей в кризисной ситуации. В некоторых случаях врачам может не хватать подготовки или опыта для срочного вмешательства. Даже знающим, но робким (трусливым) клиницистам может не хватать смелости и решительности, чтобы быстро осуществить смелое вмешательство (например, чтобы противостоять стойкому отчуждению или рекомендовать изменение опеки). Поскольку психологическое и эмоциональное насилие над ребенком может вызвать проблемы на всю жизнь, отсутствие эффективного вмешательства в течение месяцев или многих лет может быть трагической ошибкой.
Аксиома 12: Лечите основное состояние
Иногда лечить основное заболевание невозможно. Тем не менее, это один из важнейших принципов медицины. Рассмотрим, например, пациента при длительном кашле. Если причиной является излечимый рак, то может быть смертельной ошибкой просто прописать лекарство от кашля. Аналогичные принципы применимы и к PA. Рассмотрим 10-летнего мальчика, которого мать убедила (ложно), что его отец хочет причинить ему физическую боль. При таких обстоятельствах было бы нормальным поведением, чтобы мальчик отверг отца и присоединился к матери. Чтобы терапия имела какой-либо шанс на успех, нужно лечить основное заболевание (т.е. избавить мальчика от ложных утверждений его матери). Тем не менее, многие терапевты нарушают эту фундаментальную аксиому. Вместо того, чтобы признать, что лечить нужно лежащее в основе состояние - или, по крайней мере, что-то сделать для его лечения - они либо игнорируют его или делают символические жесты с предсказуемо негативными результатами. Между тем они будут попытаться работать с целевым родителем, чтобы улучшить его родительские навыки.
Однако даже чрезвычайно сильные родительские навыки со стороны целевого родителя вряд ли нейтрализует токсические эффекты решительного отчуждателя. Хотя некоторые сказали бы, что из каждого правила есть исключения, но это справедливо только в редких случаях.
У клинициста есть законная причина не нарушить любую из вышеперечисленных аксиом. И все же некоторые врачи нарушают их - часто. Чем это объясняется?
Возможно, такие врачи полагаются на интуицию, которая может ввести в заблуждение. Вторая проблема заключается в том, что они подвержены когнитивным ошибкам, которые могут затруднить или исказить рациональное мышление. Третья проблема заключается в том, что они полагаются на клинические афоризмы, лишенные научной строгости (суеверия и заблуждения).
СТАТЬИ ПО ТЕМЕ
ДОКТОР СТИВЕН МИЛЛЕР.
ПРИМЕР НЕУДАЧНОГО ЛЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЬСКОГО ОТЧУЖДЕНИЯ
ДОКТОР СЬЮЗАН ХЕЙТЛЕР. ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ ТЕРАПЕВТАМ О РОДИТЕЛЬСКОМ ОТЧУЖДЕНИИ
ЛИНДА ГОТЛИБ. ОШИБКИ ПРОФЕССИОНАЛОВ ПО ПРОБЛЕМЕ РОДИТЕЛЬСКОГО ОТЧУЖДЕНИЯ
ДОКТОР РИЧАРД ВАРШАК. 10 ЗАБЛУЖДЕНИЙ ОБ ОТЧУЖДЕНИИ РОДИТЕЛЕЙ У СУДЕЙ И ТЕРАПЕВТОВ
ДОКТОР КРЕЙГ ЧИЛДРЕСС. ТРЕБОВАНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ КОМПЕТЕНТНОСТИ
Комментариев нет:
Отправить комментарий