Доктор Стивен Миллер более 30 лет работал преподавателем в Гарвардской медицинской школе. Кроме того, он имеет многолетний опыт в области поведенческой медицины, организующей связь между медициной и психологией. Эта проблема особенно актуальна для жестокого обращения с ребенком, защиты детей, родительского отчуждения и связанных с ними вопросов, поскольку эти клинические условия очень сильно связаны с поведением, в том числе дисфункциональным, патологическим и агрессивным. Также доктор Миллер имеет несколько десятилетий практики в области судебно-медицинской экспертизы. Как популярный лектор он провел несколько сотен курсов непрерывного образования для врачей и других специалистов и прочитал более тысячи лекций по клиническому решению проблем и принятию клинических решений. Он является национально известным экспертом по родительскому отчуждению и насилию над детьми и их отличиям друг от друга, он также является опытным судебным экспертом и судебным консультантом в судебных процессах.
КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ В СЛУЧАЯХ РОДИТЕЛЬСКОГО ОТЧУЖДЕНИЯ
Источник: Глава 2 «Клиническое обоснование и принятие решений в случаях родительского отчуждения» из сборника «Работа с отчужденными детьми и семьями Клиническое руководство» под редакцией Эми Дж. Л. Бейкер, С. Ричарда Заубера, Нью-Йорк, 2013
Упущенная возможность
Семья Джонсов направлена семейным судом к психотерапевту для «объединительной психотерапии» после конфликтного развода и спора об опеке. Психотерапевт, клинический психолог, имел практический опыт в течение 20 лет. Родители в разводе 7 лет. Мать, Энн, физически опекает 13-летнюю дочь Доун, но разделяет законную опеку с отцом Брюсом. После развода отец имел «щедрые посещения», включая ночевки дочери у него. Доун провела с ним треть своего времени. Три года назад мать сказала отцу, что Доун его боится и больше не хочет его видеть. Впоследствии Доун и отец не общались, поэтому отец обратился в суд с просьбой об изменении опеки над дочерью.
После двухдневного судебного разбирательства судья признал мать виновной в неуважении к суду и нарушении предписанного судом плана воспитания детей, написав: «Мать часто осуждала отца перед ребенком, блокировала его доступ к отцу, заблокировал также доступ отца к ребенку, и сделала ложные заявления об угрозах, жестоком обращении и пренебрежении воспитанием дочери со стороны отца. Мать сказала ребенку, что отец хотел их убить». Доун имеет негативное мнение об отце и не имела с ним контактов в последнее время.
Судья отказался изменить опеку над дочерью в пользу отца и вместо этого принял решение о проведении «воссоединительной терапии».
Терапевт начинает с индивидуального 45-минутного интервью. Мать неуравновешена и неспокойна. Она со слезами на глазах сообщает о «вербальных оскорблениях»со стороны ее бывшего мужа. На вопрос, почему Доун не хочет увидеть своего отца, она отвечает: «Потому что он нас оскорбляет. Теперь, когда она стала старше, она наконец может противостоять ему». Мать говорит, что она поддерживает решение суда по общению Доун с отцом, но Доун отказывается.
Отец выглядит таким же тревожным и напряженным. Он сообщает, что перед повторным обращением в суд он пытался увидеть Доун, но «на каждом шагу мешали». Он решительно отрицает оскорбления.
Он заявляет, что его бывшая жена страдает расстройством личности. Он утверждает, что она «неуравновешенная» и «мастер-манипулятор». Ссылаясь на выводы судьи, он рассказывает, что она сказала Доун, что он угрожал убить их. Все это, по его словам, «она придумала из воздуха». Он предлагает предоставить очевидцев (свидетелей), чтобы установить это, но терапевт сказал, что это не обязательно. Отец спрашивает, может ли терапевт пересмотреть предыдущие записи психотерапевтов Доун из медицинской карты для проверки его рассказа, учитывая его хорошие отношения с Доун до развода - но терапевт отказывается, т.к. это может поставить под угрозу объективность матери Доун.
Отец утверждает, что, если Доун останется с матерью, ситуация станет еще хуже. «Главная проблема не в том, что Доун боится смотреть на меня (отводит глаза), - говорит он. - Это большая проблема, но не главная. Основная проблема в том, что Доун подвергается жестокому обращению со стороны матери. Вот почему я пытался получить опеку».
Приходит Доун, держась за руку матери. Она говорит, что хочет, чтобы ее мать присутствовала на собеседовании. Терапевт соглашается. На вопрос почему она пришла сюда, она отвечает: «Вы можете так и сказать суду, что я не хочу видеть моего отца». Доун описывает своего отца как «плохого человека», более конкретно она говорит, что он «подлый», «много орал». Ее мать подтверждает это. Доун описывает мать как «отличного родителя», добавляя: «Она всегда заставляет меня делать мои домашние задания».
Оценка терапевта - это смешанное отчуждение ребенка (т. е. случай гибридный). Она основывает это на трех наблюдениях. Во-первых, суд установил, что мать осуждала отца и блокировала доступ ребенка к нему, что предполагает наличие отчуждения. Во-вторых, она отмечает напряженность отца во время интервью и его критику матери, что предполагает его отчуждающее поведение. В-третьих, она считает, что желание отца получить опеку над дочерью предполагает его потребность во власти и контроле, что является еще одним признаком отчуждающего поведения.
Она заключает, что, за исключением ее отношений с отцом, Доун в целом чувствует себя хорошо, о чем свидетельствует ее веселое поведение, сильная эмоциональная связь с матерью и хорошие оценки в школе.
План лечения терапевта состоит из еженедельных 45-минутных сеансов с Доун и ее отцом. Она также планирует время от времени проводить совместные занятия с Доун и ее матерью. Цели состоят в том, чтобы облегчить общение, улучшение родительских навыков обоих родителей и исключить когнитивный диссонанс у Доун, чтобы она увидела, что негативное изображение отца матерью не совсем точное. Достигнуть этих целей она планирует, используя комбинацию семейной терапии и психологического образования.
В течение первых 6 месяцев терапевт стремится сформировать терапевтический альянс с каждым участником терапии. Она не принимает чью-то сторону, старается быть посредником в спорах и обучает методам общения, таким как отражение, подтверждение и сочувствие утверждениям друг друга. «Так тебя расстраивает, когда я ...» «Это имеет смысл, потому что ...» «Я могу представить, как ты должен себя чувствовать».
Доун отказывается использовать эти технологии и отвергает психологическое образование, говоря: «Я сама знаю, что случилось!» Терапевт призывает отца« извиниться за что-то, поскольку таким образом Доун увидит, что он может признать свои ошибки. Отец делает это, но задается вопросом, не отправил ли он Доун своим извинением неправильное сообщение.
Спустя 12 месяцев Доун все еще отказывается видеться с отцом в другом месте, кроме кабинета терапевта. Эти сеансы не помогают Доун, она сосредоточена на предполагаемом жестоком обращении отца с матерью. Обращаясь к терапевту, она говорит: «Он оскорблял мою мать! Я не хочу видеть никого, кто оскорблял мою мать!»
Отец спрашивает терапевта, как с этим справиться. По совету терапевта он говорит Доун, что сожалеет о том, что было ранее. Доун приходит в ярость. Позже, в частном порядке, отец выражает разочарование из-за отсутствия прогресса в терапии. Терапевт считает, что все-таки был достигнут определенный прогресс, так как отец теперь видит Доун раз в неделю (у терапевта), тогда как раньше он ее вообще не видел. Отец утверждает, что мать продолжает разрушать его отношения с Доун.
Терапевт отвечает, что отец не видел этого лично, но признает, что он «может быть и прав». Поскольку терапевт больше не может изменить поведение матери, она предлагает работать с отцом в отношении его родительских навыков.
Между тем, и Дон, и мать обвиняют терапевта в том, что она не верит им, когда они плохо отзываются об отце. На последующих сессиях Доун отказывается говорить. Терапевт признается в «неэффективности лечения» и полностью прекращает лечение. Отец, крайне огорчен таким исходом психотерапии и задается вопросом, есть ли другой подход, который мог бы быть более эффективным.
Проблемы лечения родительского отчуждения
Некоторые проблемы с психическим здоровьем очень трудно лечить или они более устойчивы к лечению - это триада сильно отчужденного ребенка, точно определенного отчуждающего родителя и сильно отвергаемого целевого родителя. Многие лечебные рекомендации представляют собой скромные модификации традиционной психотерапии.
Это не удивительно, поскольку большинство терапевтов обучены лечить проблемы во взаимоотношениях и, таким образом, рассматривают отчуждение родителей (PA) как проблему взаимоотношений.
Хотя PA, безусловно, является проблемой отношений (или группой проблем), серьезные случаи часто связаны с серьезной коморбидной психопатологией, в частности в основном со стороны отчуждающего родителя. Следовательно, трактовка этой проблемы как проблемы отношений сама по себе, хотя и необходима, но редко - если вообще когда-либо - достаточна. Эффективное вмешательство неизменно требует лечения как отчуждения, так и любых сопутствующих болезненных состояний (например, психического заболевания или расстройства личности). Кроме того, необходимо разработать план лечения для каждого отдельного клиента: ребенка (который находится в заблуждении); отчуждающего родителя (у которого, вероятно, будет одно или несколько сопутствующих заболеваний); и целевого родителя (которому, вероятно, потребуется коучинг и эмоциональная поддержка).
Таким образом, тяжелые случаи, как правило, носят клинический характер в медицинском смысле слова, т.к. лежащая в основе психопатология часто связана с серьезными когнитивными искажениями (включая общие заблуждения и / или другое психотическое или квазипсихотическое мышление), глубокое эмоциональное расстройство и экстремальное или странное поведение.
Если врачи не принимают во внимание общую клиническую картину, включая лежащие в основе психопатологии - они могут не осознавать серьезность и сложность ситуация. Это, в свою очередь, имеет большое значение для диагностики, лечения, прогноза и исхода ситуации.
Такие случаи не для новичка. Случаи тяжелого отчуждения часто превышают опыт высококвалифицированных практиков, если их специальные знания не включают лечение тяжелой детской зависимости, лечение тяжелого психического заболевания и лечение тяжелых расстройств личности. Может потребоваться лечение всех трех проблем. Это необходимо для достижения хорошего результата или даже для предотвращения катастрофического ухудшения состояния всей триады участников ситуации.
Еще больше усложняет ситуацию то, что врачи, которые лечат PA, еще не имеют крупных, хорошо спланированных клинических исследований, которыми они могут руководствоваться. Таким образом, практикующие врачи в этой области не всегда могут основывать свое лечение на строго научных данных, поскольку они часто отсутствуют.
Что должны делать врачи? Одна альтернатива - полагаться на опыт и интуицию. Хотя это обычная практика, это не лучшее решение, если только клиницист не обладает обширным опытом, выдающейся интуицией и сложными клиническими навыками (в том числе глубоким пониманием некоторых передовых клинических принципов). В противном случае случаи серьезного отчуждения, скорее всего, будут совершенно безнадежны для лечения. Клиницисты, которые пытаются управлять ими без соответствующих навыков, вероятно, приведут в итоге к каскаду клинических и психосоциальных бедствий.
После постановки рабочего диагноза, даже если это только симптом (например, «эмоциональный дистресс»), врачи планируют лечение. Если показано срочное лечение (например, кризисное вмешательство), оно должно быть предоставлено безотлагательно. Если есть несколько проблем, клиницисты должны рассмотреть каждую из них. Терапевтические соображения включают тип, дозу и частоту лечения. Для психотерапевтов это означает тип, продолжительность и частоту занятий. Также необходимо учитывать, требуются ли вспомогательные услуги, такие как услуги координатора по воспитанию детей или услуги сопровождения детей.
План лечения также должен учитывать серьезность каждой проблемы. Лечение тяжелого отчуждения сильно отличается от лечения легкого отчуждения. 45-минутный еженедельный амбулаторный сеанс с отчужденным ребенком и отвергнутым родителем совершенно не подходит для тяжелых случаев, особенно если ребенок продолжает жить с отчуждающим родителем (в этом случае прогноз плохой при малой продолжительности и частоте офисных сессий - обычно для достижения хорошего результата требуется изменение опеки, ограничение контактов с отчуждающим родителем и / или иное вмешательство). Некоторым детям может потребоваться лечение вне офиса, например в стационаре (Warshak & Otis, 2010). Некоторых детей, возможно, потребуется переместить на нейтральную территорию, например в школу-интернат (Салливан и Келли, 2001). Некоторые дети попали в культовую ситуацию (секту) и могут требовать лечения, аналогичного «депрограммированию» жертв культа (Baker, 2007; Клавар и Ривлин, 1991; Варшак, 2001).
Еще одно соображение заключается в том, что в тяжелых случаях обычная психотерапия чаще всего неэффективна и может только усугубить ситуацию (Warshak, 2001). Ужасная неудача традиционной терапии в этих условиях связана как минимум с четырьмя факторами:
1. По крайней мере, на начальном этапе у терапевта могут быть враждебные отношения с некоторыми членами семьи, включая отчуждающего родителя и отчужденного ребенка (или детей).
2. Вполне вероятно, что отчуждающий родитель и ребенок (или дети) не хотят этого делать (т.е. не хотя никакой терапии), и она проводится либо по решению суда, либо под другим давлением извне. Они, скорее всего, будут плохо мотивированы и глубоко настроены бойкотировать любой метод лечения и самого терапевта.
3. Обычно имеется сопутствующая психопатология, особенно при отчуждении родителя. Некоторые авторы наблюдали повышенную распространенность психических нарушений, таких как антисоциальные и пограничные расстройства личности среди сильно отчуждающих родителей (Baker, 2007; Neff & Cooper, 2004).
Асоциальное расстройство личности, как известно, не поддается лечению. Пограничное расстройство личности, хотя и поддается лечению, требует узкоспециализированных методов лечения, таких как диалектическая поведенческая терапия; обычная терапия часто только ухудшает положение (Klosko & Young, 2004; Linehan, 1993; Paris,2010). Поэтому неудивительно, что отчуждающие родители, имеющие асоциальные, пограничные или похожие расстройства личности не поддаются лечению для PA, особенно если понимать, что такие люди не могут хорошо осознавать своих действий (не имеют достаточного самоконтроля).
4. Если психотерапия направлена на улучшение отношений между ребенком и целевым родителем, она может охватывать основные проблемы - проблему лжи, которая при тяжелом РА является проблемой мышления отчуждающего родителя, эмоциональную нестабильность и асоциальное поведение. В тяжелых случаях отчуждающий родитель слишком решителен, слишком взволнован и имеет бредовые идеи, чтобы реагировать на лечение - обычное или иное. Терапевты, которые настаивают на пробе традиционной терапии (например, чтобы он «понял сам») вряд ли получат положительный эффект.
Но некоторые специалисты могут сказать: «Почему бы не попробовать?» Но в данном случае неуместны терапевтические испытания в клинической практике. Такие испытания уместны только тогда, когда потенциальные выгоды перевешивают потенциальные риски.
Они не подходят, если лечение почти наверняка будет бесполезным, возможности положительного эффекта незначительны, а временная задержка может иметь разрушительные последствия. Такой подход хуже, чем бесполезный, потому что, пока терапевт использует бесполезное лечение, ребенок, уже получивший травму, лишен эффективного психотерапевтического вмешательства и защиты.
Почему же тогда некоторые врачи проводят бесполезное лечение? Во-первых, многим практикам, включая некоторых предполагаемых экспертов, не хватает клинического опыта ведения тяжелых, сложных случаев. Во-вторых, многие врачи слишком самоуверенны (Berner & Graber, 2008; Croskerry & Norman, 2008; Доусон, Коннорс, Сперофф, Кемка, Шоу и Аркес, 1993; Фридман и др., 2005). Кроме того, некоторые клиницисты используют методы без серьезного научного обоснования; интуитивные подходы, считая, что случаи отчуждения - это в основном гибриды (т. е. сочетание отчуждения и физического насилия) и, следовательно (заимствуя принцип из семейной терапии) сосредотачиваются на родителях, которые наиболее способны к изменениям, т.е. обычно на целевых родителях. Это оставляет не выявленным вредное воздействие отчуждающего родителя.
Наконец, когда рекомендуются быстрые, смелые и решительные действия, например, удаление сильно отчужденного ребенка из токсичной домашней среды - многим врачам не хватает смелости и мужества, чтобы поддержать такие действия. По характеру они робкие клиницисты. Когда они сталкиваются с серьезными или сложными проблемами, робкие врачи могут мало что сделать или вообще ничего не могут. Это может привести к парадоксу, когда пациенты с повышенным риском реже получают необходимое лечение, чем пациенты с более низким риском (Ко, МамДани и Альтер, 2004 г.).
СТАТЬИ ПО ТЕМЕ
ДОКТОР ВИЛЬФРИД ФОН БОХ-ГАЛЬХАУ. ДВА ПРИМЕРА ИЗ ПРАКТИКИ СУДЕБНЫХ ДЕЛ О РОДИТЕЛЬСКОМ ОТЧУЖДЕНИИ
ДОКТОР РИЧАРД ВАРШАК. 10 ЗАБЛУЖДЕНИЙ ОБ ОТЧУЖДЕНИИ РОДИТЕЛЕЙ У СУДЕЙ И ТЕРАПЕВТОВ
ДОКТОР ЭМИ БЕЙКЕР. КАК ВЫБРАТЬ ЭКСПЕРТА ПО ОТЧУЖДЕНИЮ
ДОКТОР КРЕЙГ ЧИЛДРЕСС. ТРЕБОВАНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ КОМПЕТЕНТНОСТИ
Комментариев нет:
Отправить комментарий